“肩”韧不拔 “肩”不可摧——肩痛的识别和治疗
发布时间:2018-02-12 15:09:26

    主讲:陈伯健(广东省中医院二沙岛医院副主任医师) 

    时间:2018210日(周六)上午1000-1200

    地点:广州图书馆 负一层2号报告厅


提到肩痛,钱钟书先生描述:“遂中庶人风,两肩如渍醋”,感慨肩痛的滋味不大好受。然而大多数人对于“肩痛”却存在很多误区:认为肩痛就是 “肩周炎”,“爬墙”、“甩手”是治疗或预防肩痛的主要方法,从而导致误治、盲目运动、病情恶化的现象非常普遍。210日,广东省中医院二沙岛医院副主任医师陈伯健做客羊城学堂,为现场观众答疑解惑,详细讲述了应该怎样识别和有效缓解肩痛症状。

说到肩关节,其要点就在于它的韧带,只要韧带不受损伤,肩关节就不会被摧毁。但问题往往就在于肩关节的软组织受到了破坏,就会产生一系列的病变。那么肩关节有什么作用?首先需要认识什么是肩关节。肩关节就是人际沟通之间一个很重要的身体部位。给别人递东西、举手求救、吹小号等,都需要动用我们的肩关节。除此之外,肩关节还可以做出一些要求更高、更灵活的动作,比如游泳时候的大回环,这是其他任何关节都难以完成的。

就肩关节来说,主要存在两大病变:肩关节脱位和肩袖损伤。肩关节是一个球窝关节,这也是肩关节灵活的原因之一。人体关节中属于球窝关节的只有两个,一个就是肩关节,另外一个就是髋关节。因为髋关节的髋臼具有包容性,所以它的稳定性要远远高于肩关节。而肩关节非常不稳定,是全身最容易脱位的关节。

那肩关节为什么不滚下来呢?因为肩关节周围有盂唇、韧带、肌肉,这样一层一层的包裹起来,就起到了一个加固关节的作用。但是盂唇、韧带或是肌肉一旦发生撕裂,肩关节就会脱落出来。脱位会引起肩关节囊韧带和关节盂唇的撕裂,这种撕裂很难通过保守治疗而达到愈合,因而脱位反复发生,成为“习惯”。



    一、肩关节脱位

肩关节太灵活就会导致肩关节脱位或是习惯性脱位。它多发于2050岁,男性多于女性。肩关节脱位存在很多误区,比如认为肩关节脱位后还可正常活动或是可以自行复位,这些观点绝对是错的。要是哪个拳王已经脱位,基本上职业生涯就到此结束了。因为脱位会带来一系列的并发症,会造成盂唇的损伤、骨质缺损、骨折,甚至是血管神经的损伤。大家看电视里觉得自我复位很简单,但是千万不要模仿,因为这是一个很危险的动作。

那脱位是不是就一定要到医院去呢?一般是建议到医院去就诊。

我给大家推荐的是复位手法叫Milch法。这是一个很好的方法,因为肩关节脱位患者,无论严重到什么程度,都是可以趴在床上,不打麻醉药自己完成相关动作的。其实很简单,只需要一点力量,就能很快复位。



对于习惯性脱位,一般很容易就能够复位,不需要很大的力量。但是第一次脱位有什么方法呢?如果大家去到荒郊野外,万一有这种损伤该怎么办?这时候可以采取一种自救的方法:自我复位法。

脱位以后一定要冷静,首先要整个人躺下去,躺下去以后,再然后慢慢把自己的手举到头顶,然后在腋窝下摸到肱骨头,就像摸到乒乓球一样的东西,然后把它轻轻地往下一摁,一般都能够复位回去,这就是自我复位方法。这种复位方法是最安全的,不容易出现其他的二次损伤,不容易出现骨折,还有其他的一系列并发症。


 

人们还存在一个误区,就是脱位后不需进一步处理。但其实在年龄低于20岁的患者中,肩关节脱位复发率高达90%,而40岁以上的患者复发率大大降低,为10%。肩关节从脱位变成习惯性脱位,最后还得接受手术治疗。所以肩关节脱位要尽快处理,这样才能够早日康复。

现在简略给大家介绍一下肩关节从稳定到不稳定的一个转变。肩关节是一个不稳定的结构,因为它骨性结构很小。肩关节被层层包裹起来,它的基础就是一环的骨性肩盂、二环软组织盂唇、三环韧带、四环肌肉。年轻人脱位多是二环出了问题。绝大多数的创伤性肩关节脱位发生在14岁至34岁之间,由于该人群较为活跃,在第一次脱位后复发率很高。唯有将不稳定的关节转为稳定的关节,才有机会享受无拘无束的活动。

研究报道在年龄低于20岁的患者中,其肩关节脱位复发率高达90%,而40岁以上的患者其复发率大大降低,为10%。所以一般建议20岁以下或者20岁左右的高运动量的年轻人,首次脱位要尽快接受一个磁共振检查评估盂唇的情况,如果是有损伤,还是建议尽早进行盂唇的修复,千万不要有侥幸心理。通过手术将不稳定的关节转为稳定的关节,才有机会享受无拘无束的活动。


    二、肩袖损伤

肩关节灵活的原因之一在于它的骨性结构,那另一个关键点就是肌肉。手臂上肌肉众多,各施其职,能够高效精确控制关节各向活动。它的核心肌群就是冈上肌、冈下肌、小圆肌跟肩胛下肌。这四块肌肉就像四个手指扣在我们的肱骨头上,完成内旋、外旋、耸肩、垂肩等一系列的动作。



比如招财猫这个动作就是内外旋的一个活动,需要肩胛下肌、小圆肌以及冈下肌来配合完成。任何一块肌肉出现问题,就做不了这个动作了,同时它还需要肩关节稳定,否则很容易造成脱位。所以有一种很高发的病——肩袖损伤,受伤以后会导致肩关节疼痛,活动受限。

肩袖撕裂一直被认为是造成肩部疼痛和功能障碍的最常见原因,肩袖病变占肩部疾病的60%。肩袖损伤和肩峰撞击引起的肩痛占肩关节疾病的85%,肩周炎不到15%。绝大多数肩痛都是由肩袖损伤和肩周炎所导致的。今天要跟大家更新的一个观念就是:“肩膀痛并不等于肩周炎”。肩周炎这个诊断一直在被滥用,所有搞不懂的肩关节疼痛,都被认为是肩周炎。

1788年,Munro首先描述了肩袖撕裂。这是非常了不起的,因为肩袖的这四块肌肉位置这么深他都能有所研究。但是这个病一直不为大家所了解。2015年1月22日,科比的肩伤让“肩袖撕裂”成为短暂的热门。

肩袖损伤往往被认为只是运动创伤,但是肩袖损伤更多的是老年退变性疾病。在60岁以下人群中,肩袖全层撕裂的发生率低于6%,而60岁以上人群中达到30%。所以这是一个发病率很高的病。那么还有什么原因会造成这个病呢?主要包括:外撞击、内撞击、肩袖组织退变、严重创伤和过度使用。

肩关节前屈、外展时,肱骨大结节与肩峰前三分之一、喙肩韧带和肩锁关节发生撞击,导致肩峰下滑囊炎,甚至肩袖撕裂。手臂上举发生撞击,特别是存在肩峰先天发育异常或病变,或者肩峰下骨刺,这时撕裂最常发生于冈上肌前端。由于体育训练、职业等原因而过度使用肩关节,不断重复肩上水平动作,可造成运动员等特定人群发生肩袖撕裂。但是职业劳损并非只有运动员。

那么肩袖撕裂有哪些常见症状?主要包括肩部疼痛、力弱和活动受限。疼痛是最为普遍的,通常位于肩峰前外侧,但也可位于后侧,可以放射至三角肌止点区域。如伴有二头肌腱病变,疼痛可以放射至肘关节。存在喙突下撞击者,疼痛通常位于喙突周围。疼痛随肩部运动而加重,许多人出现静息痛和夜间痛。多数患者肩部活动范围是正常的,但一些患者由于疼痛,主动活动受限,而被动活动往往是正常的。由于撕裂的程度不同或三角肌肌力强弱不等,肩部力量差别很大。

那应该怎样治疗呢?主要分保守治疗和手术治疗。部分撕裂可以选择保守治疗,目前一般认为应不少于三个月。而对于有明确肩峰撞击者,建议尽早手术。保守治疗分为以下几步:

第一步:休息,停止运动或改变运动方式,这是最重要的。一旦症状消失,可逐渐恢复正常运动,但需强调正确的技术。在休息的同时,可以配合物理治疗,服用一些非甾类消炎镇痛药物。

第二步:关节囊牵拉练习。休息、用药到不痛以后,可进行上举、肩外展90度内外旋等练习。练习频率为每天5次,每次每个动作持续1分钟,强度以有牵拉感,但不出现疼痛为度。

第三步:肩袖肌力练习。前两步顺利完成了就可以进行一个体侧或体前上举的练习。重量由轻到重,循序渐进,否则很容易受伤。

保守治疗三步走,只有都成功了才算是最后的胜利。其中有任何一步出现问题,都需要接受手术治疗。以前是切开一个五公分的大口,然后进行一系列的处理。现在是全镜下手术,创口很小。肩关节镜技术是目前治疗肩关节疾病的最先进技术。我建议大家,如有肩痛,一定要寻求有经验的专科医生帮助诊断治疗。


最后,我希望大家一定要不畏“肩”难,医患同行。肩关节疾病虽然很难治疗,但是也不要轻易退缩,只要医患通力合作,还是可以战胜的。谢谢大家,祝大家新春快乐!